[붙임1]

원주시립중앙도서관 독서동아리 신청서
동아리명			접수번호
모임주제
운영목적	☐ 독서 토론 ☐ 독서 활동 ☐ 지식 습득 ☐ 독서 치유 ☐ 저술 활동 ☐ 서평 작성 ☐ 다국어 책 읽기 ☐ 그림책 관련 독서 활동 ☐ 기타 ( )
동아리 소개
동아리 회원 구성	☐ 초등 ☐ 중·고등 ☐ 대학생 ☐ 성인 ☐ 기타 ( ) ☐ 신규 회원가입 가능 여부 가능( ) 불가능( ) ☐ 문의 연락처 홈페이지 공개 희망 여부 공개( ) 비공개( )
모임주기	☐ 매월 ☐ 매주 ☐ 격주 ☐ 기타 ( ) ( )요일, ( )시 부터 ( )시 까지
동아리 대표	성명			연락처
	E-mail			도서관 ID
년 월 일 신청자 대표 : (인) 원주시립중앙도서관장 귀하

[붙임2]

독서동아리 회원명단
NO.	성명	생년월일	성별	전화번호
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
15
16
17
18
19
20

독서동아리 신청을 위한

개인정보의 수집․이용 동의서

원주시립중앙도서관에서는 독서동아리 신청을 위하여 아래와 같이 개인정보·고유번호를 수집․이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집․이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 전화번호, 도서관 ID	독서동아리 신청	독서동아리 활동 종료 시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 독서동아리 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

20   년    월    일

본인  성명               서명 또는 (인)

원주시립중앙도서관장 귀하

독서동아리 연간 활동계획서

동아리명
활동목적
활동방향
활동일시		월 회 / 주 회 / ( )주 ( ) 요일 / 시 ~ 시
활동계획
월	도서명		저자	출판사	활동내용
1월
2월
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월